临床医科

患者男性，19岁，诊断为慢性肾小球肾炎，尿毒症，术前血液透析。于年4月28日在我院行同种异体肾移植术，移植肾输尿管与患者膀胱行膀胱外法再植（Lichtechnique），术中在移植肾输尿管中留置D-J管，术后4周经膀胱镜拔除。常规应用新山地明+骁悉+皮质激素三联免疫抑制治疗。术后第6天发生急性排斥反应一次，经大剂量皮质激素冲击治疗逆转，移植肾功能逐渐恢复正常。

在移植术后4个月开始发现血肌酐和尿素氮缓慢进行性升高，体格检查发现移植肾体积增大，无压痛。尿量无明显减少，尿常规正常。超声检查示移植肾积水，输尿管扩张。磁共振水成像示移植肾肾盂和肾盏扩张，输尿管扩张，输尿管入膀胱处约1cm未显影。放射性核素肾动态显像示移植肾血流灌注尚可，功能正常，肾影增大，20分钟后肾盂内可见显影剂滞留，排尿后无明显减少。利尿肾图示a段和b段正常，c段曲线持续上升，15分钟未见下降，注射速尿后曲线仍持续上升，提示移植肾尿路机械性梗阻。

治疗方法和结果

根据患者表现和检查结果诊断为移植肾输尿管远端狭窄，狭窄段长度约1cm。我们先试行膀胱镜逆行输尿管扩张，放置D-J管，但术中见再植输尿管口狭窄，无法置入导丝。于是决定改行经皮顺行移植肾输尿管扩张，留置D-J管。于年11月18日在局麻下先行移植肾肾穿刺造瘘术，瘘道扩张至12F，以建立顺行通道和引流尿液改善肾功能。于年12月19日在局麻下行移植肾输尿管经皮输尿管镜扩张，留置D-J管术。术中见移植肾输尿管远端重度狭窄，不能通过导丝，于是用膀胱镜在膀胱内监视下，以输尿管镜强行扩张通过狭窄段进入膀胱。保留导丝在输尿管内，退出输尿管镜，沿导丝置入F7D-J管。D-J管保留半年，复查移植肾无积水，血肌酐和尿素氮恢复正常。

讨论

根据移植肾输尿管梗阻的发生时间，可以将其分为两类，早期梗阻发生在移植术后3个月内，常见原因有输尿管膀胱再植技术差致使吻合口狭窄，吻合口水肿，远端输尿管壁血肿压迫，输尿管扭转或折曲，血凝块阻塞输尿管等。远期梗阻发生在移植术后3个月以后，原因有输尿管慢性缺血所至的纤维化，尿路结石和各种外来压迫（如淋巴囊肿或肿物）等。移植肾输尿管梗阻可以发生在任何阶段，但多数发生在输尿管远端，输尿管与膀胱连接部，这反映出移植肾输尿管梗阻的主要原因是输尿管远端血液循环障碍所致的缺血性损伤。本例移植肾输尿管梗阻发生在术后4个月，梗阻部位在输尿管远端，推测梗阻原因可能为输尿管远端缺血造成的纤维化。

移植肾输尿管梗阻的主要临床表现是移植肾功能减退，表现为血肌酐和尿素氮进行性升高，但血肌酐和尿素氮水平可以有波动。由于移植肾缺乏神经支配，所以病人一般不会感到移植肾区疼痛和肾绞痛。

如果病人有不明原因移植肾功能减退都应行超声检查，超声检查很容易发现移植肾积水，肾积水进行性加重是梗阻存在的有力证据。在移植肾功能减退的情况下，移植肾静脉尿路造影常难以提供清晰的影像。逆行肾盂造影可明确诊断，但有时不容易找到输尿管口的位置或输尿管口狭窄不能插入输尿管导管。经皮穿刺顺行肾盂造影能够明确梗阻的部位和程度，但属于有创检查。对于有移植肾积水的病人，磁共振水成像是一种简单无创的能够明确梗阻的部位和程度的诊断方法，为一缺点是价格较贵。如果病人移植肾积水不明显，不能肯定是否有输尿管梗阻存在时，应行放射性核素肾动态显像和利尿肾图检查。

对于移植肾输尿管梗阻的治疗，过去经典的方法是开放手术。如狭窄位置较低，可在狭窄段上方切断输尿管，与膀胱重新吻合。如狭窄位置较高，可采用自体输尿管或膀胱肌瓣与移植肾肾盂或输尿管吻合。对于输尿管受压引起的梗阻，应先解除压迫。开放手术虽然效果可靠，但是对病人打击较大，手术复杂，如果手术失败，可导致移植肾丢失。近年来微创泌尿外科技术发展很快，越来越多的移植中心采用微创泌尿外科技术来处理肾移植后尿路并发症。我们采用经皮顺行输尿管镜扩张，留置D-J管的方法，处理了1例移植肾输尿管远端1cm梗阻的病人，获得了良好的效果，表明该方法是一种安全有效的治疗较短的移植肾输尿管远端梗阻的方法。